Биопсихосоциальная модель функциональных сексуальных расстройств

В отличие от классического, дуалистического подхода, когда решение проблемы этиологии, диагностики или терапии связано с решением вопроса, какого рода это нарушение - органическое (и, следовательно, биологически обусловленное) или - функциональное (т.е. психологически обусловленное), с точки зрения сторонников биопсихосоциальной модели, подавляющее число сексуальных проблем вызваны комплексом пересекающихся и переплетающихся интеракций между биологическими, психологическими и социальными факторами риска.

При этом, согласно большинству современных исследований два последних фактора риска исчерпывают более двух третей всех этиологических причин (Bubat, Bulat-Herbaut, Lemaire, Marcolin, Quittelier, 1990).

Исходя из полиэтиологичности сексуальных расстройств, в том числе и функциональной импотенции, используемые терапевтические стратегии и методы должны включать в себя воздействие на различные звенья патогенетического механизма.

В качестве общего ядерного звена, занимающего своеобразное промежуточное положение между биологическими, социальными и психологическими факторами рассматривается тревога или другие негативные эмоциональные состояния. В классификации психологических причин функциональных сексуальных расстройств выделяются две группы факторов: индивидуальные факторы и факторы, связанные с коммуникативными затруднениями.

Среди индивидуальных факторов наибольшее значение имеют особенности характера и личностные характеристики, связанные с острым или хроническим нарушением психологического функционирования, действующие прямо - тревога, либо опосредствованно низкая самооценка. В качестве отдельных симптомов они могут входить в структуру тревожных расстройств, дистимии, большой депрессии, биполярного расстройства, шизофрении или личностного расстройства, нарушая наряду с другими аспектами человеческого существования и сексуальную функцию.

Негативные эмоции рассматриваются в качестве этиологической причины функциональной импотенции большинством современных исследователей. Например, Kaplan (1974) отводит тревоге ожидания (описанной еще Блейером (1920)) определяющее значение в генезе сексуальных расстройств.

Близкой точке зрения, придерживаются Masters и Jonhson (1970). По их мнению тревога ожидания возникает как вторичное расстройство в инициальном периоде развития патологического синдрома. Так, случайная сексуальная неудача, возникшая в силу стечения неблагоприятных обстоятельств, может генерализоваться, создавая порочный круг антиципации неудачи и создавая условия ее регулярного подкрепления.

При этом в инициальном периоде денотатом тревоги могут быть совершенно внесексуальные обстоятельства, такие как, например, финансовые затруднения, стресс, связанный с работой, трудности взаимоотношения с близкими и т.п. Morokoff, Baum, McKinnon, Gillilland (1987), показали в своем исследовании устойчивую связь хронического или острого стресса с функциональной импотенцией.

В более поздних исследованиях Meisler и Carey (1991,1992) установили значимую связь между частотой сексуальных расстройств и депрессией.

В экспериментальных исследованиях Woltchik (1980) выявлен факт блокирующего влияния, тревожных и депрессивных аффектов на уровень сексуального возбуждения и возможности полноценного сексуального поведения.

В качестве же характерологических черт, обнаруживающих устойчивую корреляцию с частотой эректорных расстройств рассматриваются личностная тревожность, тревожно-мнительный, избегающий и неустойчивый типы личностной организации.

Помимо индивидуальных характеристик, способствующих генерализации тревоги, обнаружены специфические варианты коммуникативных затруднений, играющие патогенетическую роль в этиологии сексуальных расстройств. Отсутствие доверия в межличностных отношениях по мнению Leiblum и Rosen (1991, 1992) оказывает негативное влияние на условия протекания сексуальных отношений.

В случае, когда отношения партнеров не основаны на взаимном доверии, открытости и взаимной поддержке, то следствием такого рода отношений являются не только трудности взаимопонимания, но и частые случаи развития функциональной импотенции. К этому же приводит отсутствие положительного подкрепления, склонность к избыточно критическому отношению, "тлеющий конфликт", приводящий к накоплению взаимного раздражения.

Партнеры могут различаться также в индивидуальных сексуальных "скриптах" (Gagnon, 1990; Gagnon, Rosen, Leiblum, 1982; Leiblum, Rosen, 1992) . Скрипт - термин, заимствованный из социологии и социальной психологии для описания приемлемых форм реализации сексуальной активности. Скрипт представляет собой нечто вроде внутреннего плана или границы, в рамках которой можно "быть сексуальным". Скрипты партнеров, естественно, могут в некоторой степени различаться, но если это различие превосходит определенный индивидуально приемлемый уровень, это может служить причиной возникновения тревоги, отрицательно отражающейся на возможности гармоничных сексуальных отношений (Leiblum, Rosen, 1992).

Однако, если партнеры могут эффективно обсуждать различие в их скриптах, возникающие расстройства могут быть достаточно эффективно купированы (Metts, Cupach, 1989). Если же коммуникация затруднена, выраженность симптомов нарастает. Еще Masters и Jonhson, подчеркивали необходимость хорошей коммуникации для эффективного лечения сексуальных расстройств: "неудачи общения в спальне весьма быстро распространяются на все стороны супружеской жизни и отсутствие доверия и обмена сексуальным опытом и ожиданиями редко бывает свободным от других форм взаимного общения (Masters, Jonhson, 1970, p.15). В любом случае, трудности общения являются наиболее распространенным и важным фактором патогенеза функциональных сексуальных расстройств.

Конкретный психологический механизм нарушения эректорной составляющей описываются, как правило, в рамках бихевиористской или когнитивной концепций.

Бихевиористская модель и близкие к ней отечественные психоневрологические подходы, разрабатываемые в рамках теории ВНД и нервизма, и теории оперантного обуславливания, связывают сексуальные расстройства с формированием патологической условно-рефлекторной связи, возникающей вследствие случайного или ситуационного совпадения неудачи или тормозного влияния средовых факторов и приводящей, как крайний вариант, к морфологическим изменениям в различных отделах нервной системы - синдрому вторичной патогенетической титуляризации (Ботнева И.Л., 1990).

В этом случае импотенция рассматривается как вариант невротического расстройства, возникающего в результате нарушения корково-подкорковых отношений или функционального истощения спинальных центров (Мильман И.Л., 1972). Чаще всего у больных, страдающих данным расстройством, отмечается перенапряжение тормозных процессов, вследствие доминирующего влияния тормозного раздражителя, что клинически проявляется в недостаточной эрекции. Больные помимо общеневротических жалоб (общая возбудимость, раздражительность, плохой сон, усталость, утомляемость, снижение работоспособности) отмечают соматоформные симптомы в виде болевых ощущений в области сердца, брюшной полости или других органов при отсутствии каких-либо объективных признаков реально существующего патологического процесса.

Нарушение корковой и подкорковой динамики не ограничивается сексуальной сферой и ведет к нарушению деятельности висцеральных органов и целых систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой и др.) .

Причинами, вызывающими такого рода состояния, могут быть как внезапные сильные аффекты, возникающие в сложных жизненных ситуациях, так и медленно действующие длительные переутомления, приводящие к перенапряжению нервно-психической сферы.

Различаются две формы такой патологии: гиперстеническая и гипостеническая. При первой у больного преобладают процессы возбуждения над торможением, что приводит к нарастанию утомляемости и истощаемости, при второй - отмечается одновременное ослабление обоих нервных процессов; как раздражительности, так и тормозимости при преобладании процессов торможения.

Развитие функциональной импотенции формируются по типу "порочного" круга, когда страх и возможные опасения и неудачи, сверхповышенное внимание нарушают эрекцию и делают осуществление полового акта невозможным, а неудача в свою очередь усиливает чувство неуверенности и страха (Кратохвил С, 1985).

В бихевиористской модели функциональные нарушения эректорной составляющей могут рассматриваться как особый вариант фобий (Имелинский К., 1986). Mandel (1977) выдвинул три гипотезы возможного происхождения устойчивых сексуальных фобий:

1. Аверсионная обусловленность сексуальных реакций, т.е. связь сексуальной активности с наказанием (например, наказание ребенка за мастурбацию).

2. Несексуальные опасения в связи с ситуацией полового контакта, т.е. травмирующие переживания, случайно возникшие в ситуации полового контакта и впоследствие действующие по механизму запечатления как торможение (например, неожиданное появление посторонних лиц и пр.).

3. Несексуальные опасения, опосредовано связанные с сексуальной активностью, как результат общей неуверенности в себе, описываемые в категориях научения.

Такого рода фобии можно описать в категориях научения. Фобия возникает после травмирующего события в прошлом, вызывающего множество тревожных реакций на ситуацию, связанную с травмирующим переживанием. В результате этого человек старается избегать сходных ситуаций, получая "подкрепление" в виде отсутствия тревоги. Таким образом закрепляется вторично обусловленный навык избегания ситуаций, могущих провоцировать тревогу. Такая реакция избегания и является собственно фобией. Ситуация усложняется неадекватной (или неверно трактуемой) реакцией партнера.

Основным фактором, вызывающим сексуальную дисфункцию, в бихевиористской модели функциональной импотенции является патологическая фиксация конфликта между половым влечением и страхом, приводящая к устойчивому торможению.

Когнитивная теория функциональной импотенции в качестве основного психологического механизма формирования сексуальных расстройств рассматривает не вторично обусловленный навык избегания тревоги, а дисфункцию когнитивных схем, приводящую к появлению тревоги. При этом тревога и страх, так же как и в бихевиористской теории, считаются ядерным патологическим звеном всего синдрома. Когнитивная теория психогенной импотенции очень близка схеме, используемой для объяснения аффективных и тревожных расстройств, а ее специфика ограничивается лишь конкретным кругом ситуаций провоцирующих патологические негативные аффекты.

Теоретические постулаты когнитивной модели основываются на идее детерминированности эмоциональной реакции на стимул когнитивным контекстом его предъявления, а сама эмоциональная реакция есть следствие своеобразного бессознательного умозаключения (A.Beck, 1961, 1976; Соколова Е.Т., 1989, 1995, Тхостов А.Ш., 1997).

Также как в когнитивных моделях других психических расстройств выделяются три концепта:

а) когнитивная триада,

б) схема,

в) когнитивные ошибки.

В целом, для больных функциональной импотенцией свойственно нарушение по типу когнитивной триады самосознания, сходное с подобным расстройством у депрессивных или тревожных больных (Соколова Е.Т., 1989, 1995):

1. Негативный образ себя ("из-за сексуального дефекта я ничтожен").
2. Негативный опыт ("сексуальная жизнь предъявляет ко мне непомерные требования, а ее реализация сопряжена с непреодолимыми препятствиями"; все взаимодействия интерпретируются в терминах победы-поражения).
3. Негативный образ будущего ("мне никогда не удастся стать сексуально полноценным человеком").

Наблюдающиеся конкретные симптомы есть отражение активации негативных когнитивных паттернов. Как и в случае аффективного или тревожного расстройства когнитивная триада определяет направленность мышления и поведения больного. По A.Beck любому решению или поведенеческому акту предшествует особое "взвешивание" альтернатив в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев — анализ и исследование ситуации, принятие решений в форме вербально формулируемых "самокоманд". При психогенной импотенции команды, касающиеся сексуального поведения, блокируются.

"Схема" по A.Beck есть "индивидуальный устойчивый паттерн" концептуализации типичных ситуаций - т.е. селекция и отбор стимулов. При тревоге, сопровождающей функциональную импотенцию, происходит нарушение адекватного восприятия ситуации и собственного места внутри нее. В результате субъект теряет возможности самоконтроля, что приводит к еще большему нарастанию тревоги.

"Когнитивные ошибки" есть психологический механизм создания и подкрепления негативных концептов, приобретающих систематический характер.

Типичные когнитивные ошибки:

1. произвольный вывод — однозначное решение без достаточных оснований или даже при наличии опровергающих данных;
2. избирательная абстракция — выделяются детали, вырванные из контекста, в то время как другие (а иногда и более значимые факты) игнорируются, ситуация оценивается на основании фрагментарных характеристик;
3. сверхгенерализация — общие выводы делаются из одного или нескольких случайных событий, а затем переносятся на другие ситуации;
4. ошибка оценки — масштаб события либо недооценивается, либо переоценивается;
5. персонализация — атрибуция любых неудач, как собственной вины или несостоятельности;
6. абсолютизированное мышление — тенденция к бинарной, абсолютной, не дифференцированной оценке.

Больным функциональными сексуальными расстройствами свойственны незрелость и примитивность мышления, сочетающиеся с чертами категоричности, глобальности, полярности и оценочности.

Таблица 2-1

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИМИТИВНОГО И ЗРЕЛОГО МЫШЛЕНИЯ

В таблице 2-1 представлены основные характеристики примитивного и зрелого мышления по отношению к возможной сексуальной неудаче.

Специальное экспериментальное исследование когнитивных факторов, связанных с нарушением эрекции было выполнено Barlow с соавторами (Barlow, Sakheim, Beck, 1983; Beck, Barlow, Sakheim, 1983, Sakheim, Barlow, Beck and Abrahamson, 1994).

В исследовании сравнивались две группы мужчин:

а) имевших эректорные расстройства в анамнезе и

б) с отсутствием нарушений эрекции в анамнезе.

Были получены следующие значимые различия:

1. Мужчины с эректорными расстройствами в анамнезе склонны недооценивать уровень собственного сексуального ответа, тогда как мужчины из групп контроля точны в оценке уровня возбуждения.

2. Мужчины, имеющие опыт нарушения эрекции, имеют тенденцию к увеличению эректорного ответа, при концентрации внимания на неэротических стимулах в контексте эротической стимуляции, тогда как у мужчин, не имевших нарушений эрекции, эректорный ответ при фокусировании внимания на неэротических стимулах снижается.

3. У мужчин с нарушениями эрекции в анамнезе отмечается снижение эрекции в ситуациях, когда она ожидается, тогда как здоровые мужчины демонстрируют противоположную тенденцию.

Бихевиористская и когнитивная теории нарушения эректорной составляющей при функицональной импотенции, несмотря на достаточно принципиальные теоретические и методологические расхождения, в действительности могут рассматриваться не в качестве альтернативных, а скорее дополнительных.

Если исключить претензии на окончательность и единственность предлагаемого ими решения, то можно допустить, что на самом деле в них описываются вполне совместимые, сосуществующие психологические механизмы, отражающие различия либо в этапах формирования, либо в конкретных вариантах патологического синдрома.

Каждая из представленных теорий располагает и собственными методической и методологической базой коррекционных воздействий, к которым мы еще обратимся ниже.

Наиболее важным, на наш взгляд, результатом теоретического анализа психологических механизмов генеза нарушений эректорной составляющей является признание ключевого значения тревоги в патогенезе данного синдрома и того, что, в силу ряда причин, к обсуждению которых мы также еще вернемся, копулятивный акт у человека выходит достаточно далеко за рамки простой рефлекторной цепи, включаясь в более широкий контекст человеческой жизнедеятельности, и приобретая оттенки значения и личностного смысла, не совпадающие с биологически детерминированным значением простого сексуального возбуждения, сексуальность человека, выходящая за рамки биологического акта репродукции становится нагруженной избыточными семиотическими звеньями, понимание которых возможно через анализ роли сексуальности в человеческой культуре.

Зинченко Ю.П. Знаково-символическое опосредствование сексуальной функции в норме и патологии. Дис. ... д-ра психол наук. - М., 2003.